Douleur des membres et des extrémités

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1. Classification des douleurs organiques
2. Interrogatoire
3. Examen physique
4. Étiologie

Nationaux

• Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

CEN

Connaissances requises

• Décrire les caractéristiques cliniques d’une douleur aiguë ou chronique due à :
  • une souffrance médullaire ;
  • une radiculalgie, une plexopathie, une souffrance, une atteinte tronculaire, une polyneuropathie ;
  • une pathologie musculaire ;
  • une ischémie artérielle, une phlébite, un acrosyndrome vasculaire (Raynaud, etc.) ;
  • une algodystrophie, un traumatisme ostéoarticulaire ou périarticulaire ;
  • une psychalgie.

Objectifs pratiques

• Chez des patients réels ou simulés souffrant d’une douleur d’un membre :
  • conduire l’interrogatoire et l’examen clinique ;
  • orienter le diagnostic sur les données cliniques et le confirmer par des examens complémentaires hiérarchisés.

La douleur d’un membre est un motif fréquent de consultation, elle s’intègre le plus souvent dans le cadre d’une douleur « symptôme » qui informe d’un état pathologique et constitue un signal d’alarme. La détermination de l’origine des douleurs repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen physique.

I. Classification des douleurs organiques

• Le système nerveux est intègre et il est fortement stimulé par une agression nocive pour l’organisme.
• Les messages douloureux sont générés par les nocicepteurs périphériques et véhiculés par les fibres A? et C vers la moelle spinale.
• C’est le cas des douleurs ostéoarticulaires, musculaires et vasculaires.

• Encore appelées douleurs de désafférentation, elles traduisent un défaut d’inhibition lié à des lésions du système nerveux périphérique ou central.
• Les centres de contrôle de la douleur — cornes dorsales de la moelle, tronc cérébral, hypothalamus, thalamus ou cortex, système nerveux sympathique — sont altérés.
• La douleur est ressentie en l’absence de toute agression nocive, spontanément, par des stimulations normalement indolores.
• On distingue deux aspects sémiologiques :
  • les douleurs fulgurantes, intermittentes, brèves en éclair ;
  • les douleurs permanentes : sensation de brûlures ou de strictions, siégeant dans un territoire hypoanesthésique (anesthésie douloureuse) ; elles prédominent volontiers à l’extrémité distale.
• Des perturbations sympathiques se traduisent par des troubles trophiques, vasomoteurs et sudoraux.

II. Interrogatoire

• Il faut en premier lieu préciser les caractéristiques de cette douleur :
  • sa localisation : précise ou non, fixe ou changeante, superficielle ou profonde, avec ou sans irradiation, suivant un trajet tronculaire ou radiculaire, distale ou proximale, localisée ou diffuse ;
  • sa qualité : la description doit être donnée par le patient en évitant toute suggestion : tension, crampe, brûlure, broiement, étau ou morsure avec un caractère lancinant ou pulsatile, décharge électrique, allodynie (douleur à la pression et au frôlement des téguments), hyperpathie ou hyperalgésie (sensation douloureuse anormalement prolongée lors de l’application d’un stimulus nociceptif) ;
  • son mode d’installation : aigu, subaigu ou progressif ;
  • sa chronologie : matinale, vespérale, nocturne, permanente, avec ou sans renforcement paroxystique, par accès répétés ou espacés ;
  • son intensité : douleur supportable ou intolérable en tenant compte de la subjectivité. On l’évalue avec l’échelle visuelle analogique (cotation sur 10 points), qui se présente sous forme d’une ligne de 10 cm de longueur, dont les extrêmes définissent l’« absence de douleur » et la « douleur maximale imaginable ». Le patient pointe le niveau douloureux auquel il se situe. Cette méthode est facilement compréhensible, simple, reproductible et permet d’évaluer l’effet d’un traitement ;
  • ses facteurs déclenchants : douleur spontanée ou provoquée par un effort ou une activité physique (mouvement, marche), une position ;
  • son caractère mécanique ou inflammatoire ;
  • les phénomènes associés : arthralgies, syndrome rachidien, troubles vasomoteurs, signes généraux, température, etc. ;
  • l’efficacité des traitements antalgiques ou des autres modes de soulagement de la douleur utilisés par le patient (facteur positionnel) ;
  • les antécédents médicaux et chirurgicaux, d’autres pathologies évolutives, les traitements associés éventuellement neurotoxiques ;
  • le retentissement thymique, social, familial et professionnel qu’elle engendre.
• Il faut préciser également la nature précise de la demande (diagnostique, pronostique, thérapeutique, réassurance, etc.).
• Cette évaluation peut être complétée selon les cas par un entretien psychologique ou psychiatrique afin de dépister un trouble de la personnalité, un état dépressif, névrotique, hypochondriaque.
• Le questionnaire DN4 permet le diagnostic des douleurs neuropathiques (cf. Annexe) : si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif.
• http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/Orientation%20diagnostique%20devant/Douleurs%20des%20membres%20et%20des%20extr%C3%A9mit%C3%A9s/article.phtml?id=280